2018年度診療報酬・介護報酬ダブル改定の要点＜各論２：入院基本料の整理再編で急性期病院の機能再編を誘導＞｜お役立ちガイド | 【マイナビ看護師】≪公式≫看護師の求人・転職・募集

vol.006 ヘッドラインニュース

2018年度診療報酬・介護報酬ダブル改定の要点＜各論２：入院基本料の整理再編で急性期病院の機能再編を誘導＞

2018.06.20 2022.09.29

2018年3月17日（土）は東京、3月25日（日）は大阪にて、マイナビ主催の診療報酬・介護報酬改定セミナーが開かれました（第一部として診療報酬・介護報酬改定の、第二部として調剤報酬改定のポイントを解説しました）。講師にお迎えしたのは、ベストセラー『医療費のしくみ』の著者でもあり、診療報酬・介護報酬の裏側まで知り尽くす斯界の第一人者、高崎健康福祉大学准教授の木村憲洋氏です。ここでは、木村先生にセミナーで解説いただいた診療報酬改定のポイントについて紹介していきます。

入院基本料の整理再編で急性期病院の機能再編を誘導

今回は診療報酬改定の各論②として、病院経営はもとより、そこで働く看護師にも影響が大きい「急性期一般入院基本料」の変更を中心に解説します。

「7対1」「10対1」を整理再編して7段階の入院料へ

今次改定では、入院基本料が「入院医療の基本的な診療に対する評価（基本部分）」と「診療実績に応じた段階的な評価（実績部分）」という２段階の構造に変更されました。そのうえで、従来の「一般病棟入院基本料」が「急性期一般入院基本料」と「地域一般入院基本料」の２つに再編されました。急性期一般入院基本料については、従来の「７対１入院基本料」が「入院料１」、従来の「10対１入院基本料」が「入院料７」に相当します（それぞれ同じ点数になる）。注目すべきポイントは、急性期一般入院基本料は７段階に分けられており、従来２段階評価であったものが細分化されたことです。同様に、地域一般入院基本料も２段階から３段階へ細分化されています。

もう少し詳しく、急性期一般入院基本料の構造を見ていきましょう。前述の「基本部分」では、看護配置10対１以上、平均在院日数21日以内が要件として設定されました（入院料１に限っては７対１以上、18日以内が要件）。「実績部分」では、一般病棟用の看護必要度（重症度、医療・看護必要度）を基準として、該当する患者数の割合に応じて入院料の評価が決められます。従来の「10対１入院基本料」における看護必要度加算１～３の点数も維持され、入院料４～６として再編されました。入院料２～３は、従来の「７対１入院基本料」と「看護必要度加算１を算定した10対１入院基本料」との間に生まれたかたちになります。さらに「看護職員夜間16対１配置加算２」（30点/日）を算定できれば、入院料１と２の点数差はなくなります。従来は７対１と10対１の点数差が大きかったため７対１から10対１への転換はかなり困難でしたが、この点数差が縮小されたことで、各施設の実情に合わせて適正な看護配置を柔軟に選択できるようになったといえるでしょう。なお、入院料２～３を届け出るためには、届け出前直近３か月以上の間、入院料1を算定した実績がなければなりません。例えば、入院料４から入院料３へ直接変更することはできないので注意が必要です。

看護必要度はDPCデータを利用して判定可能に

前述のように、急性期一般入院基本料の「実績部分」は、一般病棟用の看護必要度（重症度、医療・看護必要度）の基準に該当する患者数の割合に応じて決められます。今次改定では、この看護必要度に関しても見直しがありました。まず、患者割合の計算期間が１か月平均→３か月平均へと変更されました。また、評価項目の定義変更として、C項目の一つである「開腹手術」は、該当期間が５日間→４日間へと短縮されました。さらに、判定基準の変更として、B項目の「診療・療養上の指示が通じる（B14）」「危険行動（B15）」のいずれかに該当する場合、Ａ項目１点以上かつＢ項目３点以上でも基準に該当する患者とされるようになりました。従来は現場看護師の判断で決められていた看護必要度ですが、DPCデータを利用して決める（A項目とC項目の得点をデータから自動判別する）ことも認められるようになりました。従来の方法で出されたものが「看護必要度Ｉ」、DPC利用で出されたものが「看護必要度II」とされます。看護必要度IIによる該当患者割合は、看護必要度Ｉの場合より低く出る傾向があるため、IIのほうが低い基準で設定されています。例えば、入院料１ではＩの基準が30％、IIの基準が25％となっています。届け出さえすれば、ＩでもIIでも任意のものを採用することが可能です（届け出後の変更も可能）。DPCデータを活用することで看護師の労力を削減することができるうえ、正確性も高まると考えられることを踏まえ、病院経営的にどちらが望ましいか選択することになります。 ※Ａ項目は「モニタリング及び処置等」、B項目は「患者の状況等」、C項目は「手術等の医学的状況」を指す。

「在宅復帰率」から「在宅復帰・病床機能連携率」へ

「在宅復帰率」は「在宅復帰・病床機能連携率」と呼ばれるようになり、入院料１～７においてすべて８割以上が基準とされています。今次改定では、入院料１について「在宅復帰・病床機能連携率」の算出方法が見直され、急性期病棟から在宅への復帰はもちろん、他の機能を持つ病棟への転棟も計算に入れてよいことになりました。具体的な転出先としては、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟のほか、療養病棟、有床診療所、居宅系の介護施設（介護医療院を含む）、介護老人保健施設も認められるようになりました。急性期の患者をできるだけ早く別の場所へ移したいという診療報酬上の誘導は、従来に増して強まっています。ただし、「在宅復帰率８割以上」という基準が据え置きとなっていることから、転出先の選択肢が広がった入院料１に限っては、基準達成が比較的容易になったといえるでしょう。