項目7【術後】「血糖管理は180mg/dL以下かつ低血糖を回避」。血糖値変動の感覚を磨こう！

『エキスパートナース』2015年12月号＜術後のつらさを改善する【10項目】 ナースができる！ ERAS®（イーラス）術後回復能力 強化プロトコル＞より抜粋。第10回は《各論》術後回復を助けるための”エッセンス”10項目の「「血糖管理は180mg/dL以下かつ低血糖を回避」。血糖値変動の感覚を磨こう！」を紹介いたします。

術後は侵襲ストレスによる影響で、糖尿病のあるなしにかかわらず一過性に高血糖になります。術後高血糖は術後の創部感染（surgical site infection、SSI）などの合併症発生を上昇させ、予後にも影響します（引用文献1）。
また、栄養投与の変更や食欲低下などから血糖値が一定にならず、低血糖になることもよく遭遇します。
これらの合併症を回避するため、確実な血糖管理を行うことが術後管理では求められます。

じつは血糖管理は当初、ERAS®推奨項目ではありませんでしたが、血糖管理の重要性を考慮し、2012年に発表されたガイドラインなどで推奨項目に追加されました（引用文献2）。 現在、血糖値の目標は「180mg/dL以下」かつ「低血糖を回避」とされることが一般的です（引用文献3）。

過去には厳しいコントロール（150mg/dL以下や110mg/dL以下）が報告（引用文献4）されていますが、厳しすぎると低血糖のリスクを上げ、死亡率を上昇させることが示されました。

実際の血糖値管理に際しては、食事開始前（ICU等）では持続インスリン静注療法（continuous venous insulin infusion、CVII）を使用します。これは、施設によりボーラス投与や速度調整などさまざまなスケールがあります。

また食事開始後（一般病棟）は、スライディングスケールが一般的に使用されます。なお、術前にインスリン固定打ちをしている糖尿病患者では、いきなり術前量ではなく減量した固定打ち＋スライディングスケールとするのが安全です。 参考に当科の血糖管理表と特徴を図1に示します。

図1　 血糖管理表（東京女子医科大学東医療センター 心臓血管外科の例）

表1　低血糖症状

1）血糖変化の振れ幅をチェック
スケール通りにインスリンを投与しても、血糖コントロール不良になることに遭遇します。CVIIが高用量になってしまった場合や、血糖値が落ち着かない場合は「スケール通りにCVIIの速度変更をしてもよいのかな？」「インスリン量を増やすor減らすほうがいいかな？」と考え、医師に提案し速度や量を検討したり、少し早めに血糖値の再検をしたりする、などが必要です。 そのために常に血糖の変動とインスリン使用量を見て、「この量（速さ）は危ないかな？」と思える感覚をつけましょう。

2）食事量をチェック
術後の食事量は安定しないことが多いです。特に炭水化物の摂取量で血糖値は大きく変化します。 「項目3」で述べたように、術前の状態（今回は食事量）の把握をしておくと、術後の食事摂取量が術前と比べ減ってしまう場合、インスリンの固定打ちの量を減らすなどの工夫ができます。

3）低血糖症状を見逃さない
術後早期や食事摂取量低下時は低血糖を起こしやすいです。表1に示した、意識障害、発汗などの典型的な低血糖症状はもちろん、看護師だからこそ気づく「ちょっとおかしいな？」という違和感を覚えたら、血糖値をチェックしましょう。

［PROFILE］

立石 渉（たついし・わたる）

東京女子医科大学東医療センター 心臓血管外科 助教、NST

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有?2015照林社
［出典］エキスパートナース2015年12月号 P.68～「術後のつらさを改善する【10項目】　ナースができる！ ERAS®（イーラス）術後回復能力 強化プロトコル」