開放式の三方活栓の誤使用で薬液等が漏れる事例が発生～医療安全情報

日本医療機能評価機構は9月17日に公表した「医療安全情報No.214」で、開放式の三方活栓の誤った取り扱いについて注意を喚起した。開放式の三方活栓を閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったために輸液ラインから血液や薬液が漏れた事例が2020年1月から24年7月までの間に7件報告されたため。

機構は今回、そのうちの2事例を取り上げ、事故発生に至るまでの経緯を詳しく紹介した。1つ目の事例の医療機関は手術室では開放式、病棟では閉鎖式の三方活栓をそれぞれ使うルールを定めていた。患者が手術室から病室に戻った際、病棟看護師は開放式の三方活栓のうちの1つを閉鎖式に変更し忘れた。その後、患者の末梢静脈ラインの側管から投与していた抗生剤が終了して側管のラインを外した際、看護師は閉鎖式の三方活栓が使用されていると思い込み、コックの向きを開放にしたままキャップをせずに退室してしまった。このため病室を再訪したときには三方活栓から血液が大量に流出し、患者の血圧は90mmHg台にまで低下していた。

2つ目の事例の医療機関は中心静脈ラインに閉鎖式の三方活栓を使う決まりとなっていたが、当該事例の患者では別のルートが組まれ、開放式の三方活栓が付いていた。患者の中心静脈ラインの側管から投与していたアルブミン製剤が終了し、側管のラインを外す際、看護師は院内ルール通り閉鎖式の三方活栓が使われていると思い込み、コックの向きを開放にしたままキャップをせずに退出。その後訪室したところ患者の寝衣が濡れており、三方活栓から輸液が漏れていることに気づいた。

事例が発生した医療機関では再発防止策として、輸液ラインや注射器を外す際に三方活栓が開放されていないことを確認する取り組みが行われている。機構はこれらに加え、部署・病棟で使用している三方活栓や輸液ルートの種類を周知する必要性を指摘している。

出典:web医事新報