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  • 2018年7月6日
  • 2022年5月11日

看護記録のマナー

 

看護記録は自分が行った看護を残す重要な証拠となるだけでなく、医療訴訟にも用いられる場合があることから、日頃から正しい記録を行う必要があります。看護記録の基本的なマナーについて紹介します。

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目次

事実のみを記録する

看護記録に、個人的な感情や憶測を記録するのはNGです。事実のみを記録しましょう。

例

【個人的な感情】
×：「説明したにも関わらず、指導内容を守れていない」
○：「間食をしないよう説明したが、家族の差し入れたケーキを摂取している」

【憶測】
×：「声かけに対しても表情硬く、不機嫌な様子」
○：「声かけに対しても表情の変化なく、問いに答えない」

正しい専門用語を使う

医療・看護用語にはさまざまなものがありますが、間違った略語や専門用語を用いてしまう看護師は少なくありません。略語は、各医療機関で作成されたものに基づく言葉だけを使用し、正しい専門用語を記録するよう心がけましょう。

例

×：肺雑、肺雑音
○：副雑音

×：PEG部、胃ろう部
○：胃ろうカテーテル挿入部

×：坐薬挿肛
○：坐薬挿入

看護記録は、看護の継続性においても重要な役割を果たします。誰が読んでも理解できるような表現を用いるようにしてくださいね。

文：看護師/カウンセラー　坂口千絵

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