項目1【術前】下剤処置は“必要最低限”のみ施行する！

『エキスパートナース』2015年12月号＜術後のつらさを改善する【10項目】ナースができる！ERAS®（イーラス）術後回復能力強化プロトコル＞より抜粋。第4回は[各論　術後回復を助けるための“エッセンス”10項目]の中から「項目1【術前】下剤処置は“必要最低限”のみ施行する！」を紹介いたします。

消化器手術における経口腸管洗浄剤（マグコロール®P、ニフレック®など）による腸管前処置の目的は、腸管内の便塊を除去することにより縫合不全や手術部位感染（surgical site infection、SSI）の合併症を低下させることです。

しかし、腸管前処置によって脱水が引き起こされたり、腸管粘膜障害や正常な腸内細菌叢を乱すといった問題点が指摘されています。またこれまでの報告からは、結腸がんの腸管前処置では術後合併症の発症予防において有効性がないことも示唆されています(引用文献1)。

このような点から、消化器外科術前に機械的に行われていた腸管前処置を、ERAS®の普及に伴って実施しない施設が増えているようです。

すべての消化管手術で腸管前処置を省略してよいと言うわけではありません。どのような場合に省略できるかを可能な限り明確にすることが必要です。

1）前処置を省略してよい手術（表1-①）

上部消化管手術や肝胆膵手術においては、腸管前処置は行わずに手術前日に低残渣食を摂取すれば十分とする考え方が一般的です。一方、下部消化管手術においては、右側結腸では手術前日の低残渣食で可能ですが、左側結腸では便が固形化するため腸管前処置を行ったほうがよい場合もあります。特に、糖尿病患者や透析患者では、重度の便秘症を合併していることが多く、特に注意が必要です。

血管外科手術においては、一般的に腸管前処置は省略可能と考えられます。また、腹部大動脈瘤手術においても腸管内容物が手術の妨げとなることはなく、SSIも増加しません(引用文献2)。

2）前処置を省略してよいか確定できない手術（表1-②）

直腸がん手術においては、腸管前処置を省略するとかえって縫合不全やSSIを増加させる報告もあります（表2／引用文献3）。そのため、必ずしも腸管前処置に有効性がないとは言い切れません。

まず、予定術式と患者の状態を把握しましょう。そこで「なぜ前処置を行うのか、あるいは行わないのか」という理由を考えたうえで、患者にも理解してもらえるような説明をすることが重要です。

そのほかに患者は「おなかを空っぽにしないと手術後に失禁するのでは……」というような不安を抱いている場合もあるため、そこもきちんと説明して疑問を解消しておく必要があります。

一方で高齢者や足の不自由な患者では、腸管前処置によって生じ得る頻回の下痢により、術前に体力を消耗してしまう可能性も忘れてはなりません。そのほか、前処置をするのであれば「項目2」にある経口補水療法を強化するなどの工夫も考えましょう。 予定術式のみではなく、個々の患者に応じた前処置の必要性やメリット・デメリットも理解しておきましょう。