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  • 2022年7月1日
  • 2022年7月1日

22年1~3月の医療事故報告は1348件、死亡事故は106件【医療機能評価機構報告書】

 
6月27日に日本医療機能評価機構が公表した医療事故情報収集等事業の第69回報告書」によると、2022年1~3月、医療事故情報の報告義務対象医療機関(特定機能病院など)において1348件の医療事故の報告があったことがわかりました。
このうち死亡例は106件、障害残存の可能性が高い事例も152件発生。事故の内容では「療養上の世話」の456件が最も多く、報告全体の33.8%に及びました。次いで「治療・処置」(453件:構成比33.6%)、「薬剤」(106件:7.9%)、「ドレーン・チューブ」(101件:7.5%)などが続きました。

日本医療機能評価機構が6月27日に公表した医療事故情報収集等事業の第69回報告書によると、医療事故情報の報告義務対象医療機関(特定機能病院など)では2022年1~3月に1348件の医療事故の報告があったことがわかった。このうち死亡例は106件、障害残存の可能性が高い事例も152件あった。

医療事故の内容で最も多かったのは「療養上の世話」の456件で、報告全体の33.8%に及ぶ。次いで多かったのは、「治療・処置」(453件:構成比33.6%)、「薬剤」(106件:7.9%)、「ドレーン・チューブ」(101件:7.5%)など。事故の程度別でみた内訳は、「死亡」(106件:7.9%)、「障害残存の可能性がある(高い)」(152件:11.3%)、「障害残存の可能性がある(低い)」(457件:33.9%)、「障害残存の可能性なし」(323件:24.0%)、「障害なし」(272件:20.2%)などとなった。

同じ期間のヒヤリ・ハット事例の報告は7360件だった。その具体的内容では、「薬剤」(2934件:39.9%)、「療養上の世話」(1398件:19.0%)、「ドレーン・チューブ」(1065件:14.5%)が上位を占め、いずれも1000件を超える。医療が実施されたのは、このうち2828件(構成比38.4%)。残り4532件について仮に医療を実施した場合の影響度を聞いたところ、9割以上は「軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる」だったが、「死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる」(87件:構成比1.9%)、「濃厚な処置・治療が必要であると考えられる」(247件:5.5%)との回答もあった。

■薬剤の投与・手渡し時の事故を分析、患者と薬剤の照合の徹底促す

報告書ではこのほか、患者に薬剤を投与、または渡す際に発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例の詳細な分析も実施。該当する医療事故は21年7~12月の間に56件報告され、発生場所は内服薬では病室が多く、注射薬での事故は病室、外来処置室、救急外来など様々な場所で起きていた。事故のパターンは、患者を取り違えた事例と薬剤を取り違えた事例に大別されたが、どちらの事例においても患者と薬剤の照合ができていなかった。このため報告書は、「患者と薬剤が合っているかを照合することが必須であり、患者の氏名をどのように確認し、薬剤とどのように照合するのか、医療機関で具体的な手順を明確にして周知することが重要だ」と事故防止に向けた対策を促した。


出展:web医事新報