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トリアージとは? JTAS法とSTART法の違いも丁寧に解説

トリアージに基づいて緊急対応を行う看護師

トリアージとは、傷病者の重症度・緊急度の評価手法です。救急医療の知識や決断力が求められるため、トリアージ実施者には医師や経験豊富な看護師がふさわしいとされています。しかし、トリアージの具体的な内容や、手法の使い分けについて知らない人もいるのではないでしょうか。

当記事では、トリアージの概要や歴史、JTAS法やSTART法の使い分けやそれぞれの手法について詳しく説明します。看護師として万が一の事態にも対応できるよう、トリアージに関する知識を深めましょう。

トリアージとは?

トリアージとは、傷病者の緊急度・重症度によって、治療や搬送の優先順位を振り分けることです。

災害直後は重症者と軽症者が混在しており、選別されないまま救護所や病院に傷病者が集まると、現場が混乱してしまいます。トリアージを決定すると、助かる見込みのある人に対して効率よく処置を行えるため、結果として最大多数の命を救うことが可能です。トリアージでは、ときに傷病者の命に関わる判断を下すことから、非常に重大な責任を伴います。

なお、トリアージは災害現場だけでなく、救急外来や小児科において診察の順番を決める際にも用いられています。

トリアージの意義

トリアージの目的は、医薬品や医療従事者などの医療資源が不足している状況下で、できる限り多くの人を効率よく助けることです。

トリアージでは、軽症者や予後不良者へ対する処置は後回しとなり、優先度の高い傷病者から治療にあたります。特に、災害におけるトリアージは、適切な医療が提供されていれば救命できた可能性がある「避けられた災害死(PDD)」を防ぐための活動といえます。

治療を必要とする人のうち、重症患者と中等症患者を区別することが、トリアージの原則です。しかし、トリアージの原則は実地する場所や状況によって異なり、目的に応じて手法を使い分けなければなりません。また、傷病者の状態は時間とともに変化するため、現場や搬送時、医療機関でもトリアージを繰り返し行う必要があります。

トリアージの起源

トリアージ(triage)は、フランス語で「選別する」という意味の「trier」に由来しています。トリアージは1700年代の羊毛工業において品質の悪い羊毛を間引くために使われていた言葉でしたが、のちに医療分野に導入されました。

トリアージはナポレオン時代のフランスで軍医によって開発され、1801年にフランス軍で初めて正式採用されています。戦陣医療におけるトリアージの目的は、負傷した兵士の中から軽傷である人を優先的に治療し、再び戦場へ復帰させることでした。当時のフランス軍は、トリアージを導入したことにより死傷者の減少に成功しています。その後、1900年代に入り、アメリカの救急外来でトリアージが使用されるようになりました。

トリアージの歴史

日本では1960年代頃からトリアージが徐々に導入され、事故現場などで活用されていました。トリアージが全国的に広まったきっかけは、1995年の阪神淡路大震災です。阪神淡路大震災では、現場でトリアージがほとんど行われないまま被災者が病院に殺到しました。治療優先度や搬送基準も明確ではなかったため、もし阪神淡路大震災でトリアージを適切に実施していれば、約500人の命を救えた可能性があると報告されています。

阪神淡路大震災でトリアージの重要性が指摘されたことから、1996年にトリアージで用いられる「トリアージタッグ」の標準が公表されました。現在では各医療機関や消防局などでトリアージ訓練が実施されるようになり、適切な救護活動のための取り組みが行われています。

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院内で行うトリアージ「JTAS法」とは?

病院と救急車の画像

JTAS法とは、救急外来などで患者の緊急度を割り当て、待ち時間や診察の順番を決定することです。JTASとは「日本版緊急度判定支援システム」のことであり、院内トリアージでは患者に問診を行った上でJTASにより緊急性を判断します。なお、JTAS法は救急看護経験の豊富なトリアージナースと呼ばれる看護師によって行われます。

JTAS法が用いられる主な場面は、救急外来や救急救命病棟、夜間診療などです。救急外来では重症者が徒歩で来院することもあり、救急車で搬送される人が必ずしも重症であるとは限りません。したがって、来院手段に関わらず、すべての患者に対して院内トリアージを行う必要があります。

JTAS法の緊急度判定レベル

JTASでは、成人の判定項目は17カテゴリー・165症状に分けられています。トリアージナースは、患者の主訴やバイタルサインから、緊急度を5段階で判定します。

以下の表は、JTASの緊急度判定レベルです。

緊急度判定レベル
(カラー)
診察の必要性 症状の特徴例 再評価の目安
レベル1 蘇生
(Blue)
直ちに診察・治療が必要 心停止・重症外傷・痙攣持続・高度な意識障害など 治療の継続
レベル2 緊急
(Red)
10分以内に診察が必要 心原性胸痛・激しい頭痛や腹痛・自傷行為など 15分ごと
レベル3 準緊急
(Yellow)
30分以内に診察が必要 症状のない高血圧・痙攣後の状態(意識は回復)など 30分ごと
レベル4 低緊急
(Green)
1時間以内に診察が必要 尿路感染症・縫合を必要とする創傷(止血済み)など 1時間ごと
レベル5 非緊急
(White)
2時間以内に診察が必要 軽度のアレルギー症状、軽度の外傷など 2時間ごと

JTASは、あくまでも判断を支援するものです。トリアージナースには、高度な観察力やアセスメント力、コミュニケーション能力などが必要となります。

JTAS法の実践方法

JTASはアプリで発売されており、ダウンロードしてスマートフォンやタブレットで使用することが可能です。以下では、JTASアプリの使い方を簡単に説明します。

(1)アプリを立ち上げ、患者の年齢(15歳未満・15歳以上)を選びます。

(2)症状リスト画面上部で、カテゴリーを選択します。

(3)表示されたカテゴリーの症状の中から、該当する項目を選びます。

(4)患者の容態について当てはまる項目を選ぶと、緊急度が表示されます。

JTASを使用する際は、患者の主訴や来院に至るまでの経緯を考慮しつつ、総合的に判断します。また、小児トリアージを行う場合、子どもは自分の症状を伝えにくく、症状が急激に変化する可能性もあるため注意が必要です。

■アプリのダウンロードはこちらから
へるす出版 緊急度判定支援システム JTAS2017

JTAS法の成立経緯

JTASは、カナダで10年以上の運用歴を持つ緊急度判定システム「CTAS」の日本版です。カナダではCTASをインターネット上で公開しており、一般市民が自分の状態を把握するために利用することができます。

日本では、日本臨床救急医学会と日本救急看護学会が、救急医療体制やトリアージナースについて議論を行っていた中で、CTASに注目が集まりました。2007年に両委員会を結ぶ合同委員会の設置後、2009年にカナダ救急医学会へ代表団を派遣し、JTAS開発における契約を結びます。その後、日本臨床救急医学会によるJTAS検討委員会がCTAS翻訳版の刊行などを進め、2012年6月にJTAS2012が公開されました。

JTAS法の診療報酬

2012年度の診療報酬改定により、全年齢を対象とした「院内トリアージ実施料」が新設されました。初診時は、院内トリアージの診療報酬300点を加算することが可能です。

なお、2021年9月時点では新型コロナウイルスの感染が拡大しており、再診の範囲内でコロナ感染症の疑いがある人が医療機関を受診することも考えられます。このようなケースを診療報酬の面から支援するため、厚生労働省により「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取り扱い」が規定されました。

規定においては、新型コロナウイルス感染症の疑いがある患者に院内トリアージを行った場合、初診・再診を問わず院内トリアージ実施料を算定可能です。また、新型コロナウイルス感染症の疑いがある患者に対してのみ院内トリアージ実施料を算定する医療機関では、院内トリアージ実施料の施設基準に関わる届出は不要です。
(出典:厚生労働省「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その11)」

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災害で行うトリアージ「START法」とは?

START法でトリアージを行っている様子

START法とは、大規模災害発生時において、多数の傷病者に対して素早くトリアージを行う方法です。災害時には、現場で行われる一次トリアージと、搬送まで待機する救護所で行う二次トリアージがあります。START法は一次トリアージで用いられる手法で、少ない救助者が多数の傷病者に対応できるよう判定基準が簡素化されていることが特徴です。

START法は、医師や救急救命士のほか、トリアージ経験の豊富な看護師や救急隊員が実施します。なお、トリアージ(Triage)は災害医療活動において、治療(Treatment)、搬送(Transport)とともに3Tと呼ばれています

START法の4カテゴリー

START法では、傷病者を4つのカテゴリーに分類します。以下は、START法におけるトリアージの4カテゴリーの概要をまとめた表です。

優先順位 識別色 分類 傷病の状態 具体的な症例
第1順位
(I)
最優先治療群
(重症群)
生命の危険性が高く、直ちに治療が必要 気道閉塞、意識障害、開放性気胸、多発骨折、大量の外出血、ショック症状、クラッシュシンドロームなど
第2順位
(II)
待機的治療群
(中等症群)
基本的にはバイタルが安定しており、2~3時間治療が遅れても生命に危険は及ばない状態 大骨折、脊髄損傷、中等度熱傷、意識のある頭部外傷など
第3順位
(III)
保留群
(軽症群)
軽症で専門的な治療が必要ない状態 小骨折、脱臼、打撲、捻挫、擦過傷、軽度熱傷など
第4順位
(0)
不処置群
(死亡群、無呼吸群)
死亡もしくは心肺蘇生を施しても救命の可能性がない状態 無呼吸、窒息、心肺停止状態など

赤タッグは命に危険が及んでいるため、最も治療・搬送が優先されます。黄タッグは症状が急変しやすく、定期的にトリアージを行うことが大切です。緑タッグは最も割合が高くなるケースが多く、救護所外で医療スタッフによる消毒などの応急処置を受けます。

また、災害時要援護者である乳幼児・妊婦・高齢者・外国人などは、一次トリアージにおいて黄タッグに該当します。

START法の実践方法

START法では、歩行・呼吸・循環(脈拍)・意識の順に確認を行い、1人あたり30秒程度で迅速に判断します。以下は、START法の分類における手順です。

生理学的評価 患者の状態 結果
(1)歩行 歩行できる
1人で歩行できない 呼吸の確認へ
(2)呼吸 呼吸がなく、気道確保できない
呼吸がなく、気道確保できる
呼吸があり、1分間に9回以下もしくは30回以上
呼吸があり、1分間に10~29回未満 循環の確認へ
(3)循環 脈拍が1分間に50回以下または120回以上
脈拍に問題がない 意識の確認へ
CRT(毛細血管再充満時間)2秒以上
CRT2秒以下 意識の確認へ
(4)意識 簡単な指示に従える
簡単な指示に従えない

START法では、歩行ができる人はすべて緑タッグとなります。歩行ができない人に対しては呼吸の確認を行い、気道を確保した上で異常がある場合は赤タッグと判断することが可能です。

循環におけるCRTの確認では、中指の爪を5秒間押して赤みが戻るまでの時間を計ります。意識の確認では「手を握ってください」などの簡単な指示を行い、反応があるかを確認しましょう。

トリアージタッグの書き方

START法では、トリアージタッグと呼ばれる識別票に判定結果を記載し、傷病者に装着します。トリアージタッグは、簡易的なカルテとして使用することも可能です。

以下は、トリアージタッグの項目と、記載する内容をまとめた表です。

項目 記載内容
No. トリアージ実施場所ごとに通し番号をつける。最初に記載した番号は変更しない。
氏名/年齢/住所/性別/電話 氏名はカタカナで記入し、性別を○で囲む。わからない場合は「不詳」「推定○歳」など可能な範囲で記入する。
トリアージ実施月日・時刻 トリアージ実施日と時刻を記入する。
トリアージ実施者氏名 トリアージ実施者の氏名をフルネームで記入する。医師が死亡確認を行った場合は、死亡確認医師として名前を記入する。
トリアージ実施場所 トリアージを行った場所について具体的に記入する。
トリアージ実施機関 トリアージ実施者が所属する機関名を記入し、右の「医師/救急救命士/その他」のうち、該当する職種を選び○で囲む。
傷病名 医師が傷病名もしくは死因について記載する。看護師などが記載する場合は「骨折」「出血」などと記載する。
トリアージ区分 該当区分を○で囲み、下部のもぎり部分において該当区分が一番下になるように切り取る。容態の変化に伴い区分変更を行う場合は、トリアージ区分変更者の氏名・変更時間を記入し、以下の対応を行う。

【症状の重症化による区分変更】
最初の区分に×をつけ、新たな区分を○で囲み、もぎり部分を訂正する。

【症状の軽症化による区分変更】
最初のトリアージタッグに大きく×をつけ、新しいトリアージタッグに記入する。旧トリアージタッグは外さず、重ねて装着する。

特記事項 処置内容や留意事項について記載する。
人体図 負傷箇所を示し、状態を記載する。

なお、トリアージタッグは3枚綴りとなっており、1枚目が災害現場用、2枚目は搬送機関用、3枚目は収容医療機関用です。

トリアージタッグ記載上の注意点

トリアージタッグは複写となっているため、記入時は黒色の油性ボールペンを使用し、強い筆圧で書いてください。現場でのトリアージを迅速に行うため、トリアージ実施者氏名や実施場所についてはあらかじめ記入しておきます。

トリアージタッグは、できるだけ上部に詰めて記入しましょう。誤記を訂正する場合は二重線で消し、追記の場合は同一欄に書き加えるとともに記載者名と記載時間を記載します。また、多職種間で情報共有が行えるように、トリアージタッグには難しい専門用語を使用せず、わかりやすく簡潔に記載することがポイントです。

トリアージタッグの付け方

トリアージタッグは、右手首にタッグのゴム輪を二重にして装着します。損傷や切断により右手首に付けることが不可能な場合は、「左手首→右足首→左足首→首」の順で装着してください。

衣服や靴は脱げることがあるため、トリアージタッグは必ず素肌に装着します。また、負傷部分にトリアージタッグを付けると、治療の妨げや傷が悪化する可能性があるため、傷病者の状態に影響が出ない箇所に装着しましょう。

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JTAS法・START法以外のトリアージ

トリアージを行う医師

トリアージにはさまざまな方法があり、状況や目的により柔軟に使い分ける必要があります。以下では、トリアージの手法であるPAT法とSALT法について簡単に紹介します。

・PAT法

PAT法は主に二次トリアージで使用され、より精密に評価していく方法です。第1段階で意識や呼吸などの生物学的評価を行い、第2段階で外傷や症状に関する解剖学的評価を行います。必要に応じて、第3段階の受傷機転、第4段階で災害弱者への配慮が加わることもあります。

・SALT法

アメリカから発表されたSALT法は、一次トリアージで使用される手法です。SALT法では、まず「動けず生命の危機がある人」「動作ができる人」「歩ける人」の3つに分け、救命処置を行ったあとに最終的な評価を行います。SALT法の評価は赤・黄・緑・黒・灰の5段階で、「灰」には医療資源があれば助かる見込みのある人が分類されます。

識別色と優先度はいずれのトリアージ手法においても共通しているため、必ず覚えておきましょう。

まとめ

トリアージとは、傷病者の重症度・緊急度によって、処置にあたる優先順位を振り分けることです。

「JTAS法」は救急外来などの院内トリアージで使用される手法であり、患者の待ち時間や診察の順番を決めます。「START法」は、多数の傷病者を緊急度に応じて4カテゴリーに分類し、治療・搬送の優先順位を迅速に決める手法です。なお、トリアージの手法には、PAT法やSALT法なども存在します。

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