看護記録とは？ 基本的な書き方・記述例＆書く時のポイントを徹底解説

さまざまな場所で活躍するすべての看護師は、看護実践を行う際、一連の過程を「看護記録」に記録しなければなりません。看護記録の作成は看護師の平時における重要な業務となるため、基本的な看護スキルに加えてなるべく早い段階で身につけておくべきスキルといえるでしょう。

そこで今回は、看護記録の概要や目的から、5つの構成要素、作成形式、基本的な書き方、看護記録を書く際のポイントまで詳しく解説します。看護記録の基礎知識・作成スキルを身につけたい看護師の皆さんや、看護記録の作成が苦手な方は、ぜひ参考にしてください。

看護記録とは

看護記録とは、看護師が現場で実践した一連の看護過程を記録したものです。「誰がいつどのような看護ケアを行ったのか」を中心に、患者さんのあらゆる情報を記載します。

看護記録は、患者さんの全情報を記述した診療録の「経過記録」に位置付けられます。なお、経過記録には「POS（問題志向型システム）」と「DAR（フォーカス・チャーティング）」の2種類の書式があります。

看護記録の目的

看護記録を作成する主な目的は、下記の3つです。

〇看護を実践した事実の証明

看護記録を作成することで、患者さんに対して適切な看護を実践したという事実の証明となります。何らかの理由によって、患者さんやその家族と医療従事者との間でトラブルが起こる可能性もゼロではありません。このとき、看護記録は看護実践の事実証明のための重要な資料となるでしょう。

〇看護実践の一貫性・継続性の担保

看護記録を作成し、作成した看護記録を看護師間で共有すれば、患者さんへの看護ケアの一貫性や継続性を担保できます。

〇看護実践の評価・質の向上

看護記録に記載された看護実践内容を看護師間で振り返り、かつ評価することによって、全体的な看護ケアの質の向上に資するでしょう。看護記録は、質の高い看護ケアの提供につながります。
（出典：日本看護協会「看護記録に関する指針」）

看護記録の構成要素5つ

看護記録の構成要素は、以下の5つです。

上記すべての要素について記されていなければ、必要な情報を記載しきれているとみなされません。看護記録を作成する際は必ずすべての要素について入力し、不備がないかをしっかり確認することが大切です。

ここからは、各要素について詳細を説明します。
（出典：日本看護協会「看護記録に関する指針」）

基礎情報

基礎情報とは、対象となる患者さんを理解し、現状および今後必要となる看護ケアや、起こり得る課題を判断するために必要な基本情報です。具体的には、下記のような要素で構成されます。

基礎情報のなかには患者さんの個人情報やプライバシーにかかわる情報も含まれているため、取り扱いには注意が必要です。

看護問題リスト

看護問題リストとは、患者さんが抱える問題を抽出し、かつ優先順位をつけた情報のことです。患者さんがどのような状況に置かれており、どのような看護ケアが必要なのかを把握し、優先度の高いものから看護ケアを行うために必要な情報となります。

看護問題リストでは、「NANDA-I」や「カルペニート」などあらかじめ分類化されたリストをもとに、患者さんに適した看護診断を選択することが基本です。職場や患者さんによっても使用する看護診断は異なるため、勤務先では主にどの看護診断を活用しているかをまず把握しておくとよいでしょう。

看護計画

看護計画とは、抽出した看護問題をもとに、問題解決に向けた個別ケアの計画と観察項目、目標を記載したものです。観察項目や目標、計画内容は、看護問題ごとに記載する必要があります。

計画内容は「観察計画（O-P）」「援助計画（T-P）」「教育計画（E-P）」の3つに分けて書き出すことが一般的です。このとき、看護師を主語とせず、患者さんを主語として記入するようにしましょう。

書き終わった看護計画は、患者さんやその家族に見せてあらためて口頭で看護計画を説明します。患者さんやその家族から同意を得られれば、看護計画の書面にサインをしてもらいます。

経過記録

経過記録とは、実践した看護内容の経過を要約したものです。基本的に、看護計画にもとづいた看護ケアを実践したのちに記入します。

経過記録は「POS（問題志向型システム）」と「DAR（フォーカス・チャーティング）」の2種類のうちいずれかの書式で作成します。多くの病院ではPOSが採用されています。

経過記録は看護記録のなかでも、実施した治療内容・ケア内容や責任の所在が明確になる部分であるため、情報不足や曖昧な表現はなるべく避けて、より詳しく記入することがポイントです。

看護サマリー

看護サマリーとは、対象となる患者さんの経過や情報を要約したものです。看護記録を作成するたびに毎回必要となるわけではなく、他院や在宅ケアへの移行時に、看護ケアの継続性を担保するために作成します。対象患者さんの退院日が決まったタイミングで書き始めるケースが多いといえるでしょう。

看護サマリーには、患者さんの基本的な情報から入院中・治療中の経過、看護問題、日常生活の活動状況などを記載します。また、看護サマリーの書式は各施設で異なる点も特徴です。看護師が作成した看護サマリーをチェックするのは医療従事者のみとは限りません。そのため、専門用語や略語はなるべく避けて誰でも分かる表現を心がけることが大切です。

看護記録の作成形式3種類｜それぞれのメリット・デメリット

経過記録にはPOSとDARの2種類の形式があると紹介しましたが、看護記録にはSOAPに加えて、「DAR」と「経時記録」の合計3種類の形式があります。書き方はそれぞれの形式で異なりますが、いずれも情報収集やアセスメント、看護計画などが必須となる点に変わりはなく、基本的な概念は共通しているといえるでしょう。

ここからは、SOAP・DAR・経時記録の各作成形式について、特徴やメリット・デメリットを紹介します。

SOAP

SOAPは、経過記録の一般的な書式であるPOSの内容にもとづいて、下記の4項目ごとに看護記録を記入する方法です。いわゆる、「問題」に焦点を当てた看護記録となります。

SOAPの最大のメリットは、対象となる患者さんの1つの問題に着目したシンプルかつ明確な記録を行える点です。分かりやすい形式であることから、担当スタッフとの情報共有もスムーズとなるでしょう。一方で、複数の問題に着目した長期間でのプランには適さない点がデメリットです。

DAR（フォーカス・チャーティング）

DARは、「出来事」に焦点を当てた看護記録であり、下記の4項目ごとに記入する方法です。「フォーカス・チャーティング」とも呼ばれています。

DARのメリットは、実施した看護ケア内容とそれに対する患者さんの反応が明確となり、看護実践のプロセスが非常に分かりやすい点です。一方で、記録する看護師によって取り上げる出来事の柔軟性が高いため、経過の比較が難しく記録すべき事柄が増えやすい点はデメリットといえるでしょう。

経時記録

経時記録とは、対象となる患者さんの現在の状態や、実施した治療・看護ケアを時系列に沿って詳しく記入する方法です。POSやDARとは異なり、問題や出来事などの事柄に焦点を当てて記録する形式ではありません。

経時記録では、「いつ、どこで、誰が、どうなったか／どのようにしたか」を明確に記録するのがポイントです。起きた事柄を順に書き、医師や患者さんおよびその家族にどのように対応したかまで詳細に記録します。

経時記録のメリットは、経時的に記録することから誰が見ても分かりやすい点です。またPOSやDARのように形式にとらわれないため、記録のしやすさもメリットといえます。一方で、細かな対応までを記録する必要があり、手間と時間がかかるだけでなく、書き方によっては非常に分かりづらくなるというデメリットにも注意が必要です。

看護記録の保存期間

看護記録の保存期間は、法律によって「2年間」と定められています。とはいえ、看護記録は医療ミスの疑いをかけられた場合に正当性を主張する証拠として取り扱えるため、2年以上にわたり保存している病院も多いことが特徴です。

また、注意すべきは保存期間だけではありません。看護記録は多くの個人情報が記載されており、保存方法にも気を遣う必要があります。患者さんへ医療・介護サービスを提供する関係者や、入退院などの事務管理・病棟管理にかかわる関係者以外が閲覧できないよう、適切に保管場所へと収めることが重要です。電子カルテの場合、システムを使用しない際は迅速にログオフするなど、情報漏えいを防ぐための入念な対策を講じましょう。
（出典：日本看護協会「看護記録に関する指針」）

【例文付き】SOAPの書き方

SOAP形式の書き方には、主に「S（主観的情報）から書く方法」と「A（アセスメント・評価）から書く方法」の2通りがあります。

S（主観的情報）から書く場合、SOAPの順番通りに、利用者さんの状況や問題点、今後の計画を整理します。一方A（アセスメント・評価）から書く場合、最初に問題点を明確にしたうえで、問題に対するSやOを集めることがポイントです。

【記述例】

ここでは、S・O・A・Pそれぞれの書き方を、さらに詳しく見ていきましょう。

S（主観的情報）の書き方

S（主観的情報）には、患者さんの言葉をそのまま記載します。たとえば「少し息苦しさを感じる」と話した場合は、そのまま「少し息苦しさを感じる」と書きましょう。要約はOKですが、看護師自身が感じたことや解釈したことを記載しないよう注意してください。

Sには患者さんが発した言葉以外に、筆談や手話、ボディランゲージなどのコミュニケーションも含まれます。また、療養に関する内容であれば、患者の家族の訴えもSデータに記載しましょう。

O（客観的情報）の書き方

O（客観的情報）には、看護師が見たことや聞いたこと、数値データなどを客観的かつ具体的に書きます。患者さんが直接訴えたS以外の情報を端的にまとめるのがポイントです。なお、看護師の解釈や分析はAに含むべき情報のため、Oデータと混同しないよう注意しましょう。

A（アセスメント・評価）の書き方

A（アセスメント・評価）では、SとOに記載した情報を根拠として、現状の問題点や原因、看護目標の達成度、今後のリスクなどを分析します。問題がない場合は、そう判断できる理由を記載しましょう。

記載時は、根拠のないアセスメントや、看護師の感想・憶測を書かないよう注意してください。語尾は「〜と思う」ではなく「〜と考えられる」「〜の可能性がある」といった表現を用いるとよいでしょう。

P（看護計画）の書き方

アセスメントの結果から判断できる、患者に必要なケア計画について記載します。具体的には、自分が行う看護内容や注意すべき観察項目などを簡潔に記載しましょう。計画内容に変更がない場合でも、「計画継続」や「PlanDo」のみの記載は、何を継続・実行するのかが読み手に伝わらないため避けてください。

【例文付き】DARの書き方

DARの記録形式を採用する場合、まず独立したF（フォーカス）を埋め、その後Fに応じたD・A・Rを順番に記載します。

【記述例】

ここからは、F・D・A・Rそれぞれの書き方をさらに詳しく見ていきましょう。

F（フォーカス）の書き方

F（フォーカス）は、DARを記載するうえで最も重要な項目です。患者さんの抱える問題や症状、行った看護ケア、治療方法といった、フォーカスする内容を客観的に記述しましょう。

「発熱」「転倒」など、何が起こったのかを端的に書くのがポイントです。看護師以外の医療関係者が見て内容を把握できる状態が望ましいため、「不明熱の可能性」などの抽象的な表現は避けてください。

D（データ）の書き方

D（データ）には、Fでフォーカスした出来事を支持する客観的データを記載します。たとえば、Fが「発熱」なら、Dには「体温：37.9℃、脈拍：93、血圧：111/70、SPO2：93％」といったデータを記録しましょう。「倦怠感があり、ぐったりとしている」など、客観的な観察記録や患者さん・家族の発言などがあれば、同じくDに記載します。主観や余計な情報は省き、Fの根拠となるデータを端的に書いてください。

A（アクション）の書き方

A（アクション）には、Fに対して、Dにもとづいて実施した看護ケア内容や今後の計画などを端的に記載します。たとえばFで「発熱」にフォーカスしており、主治医により頓服薬使用の指示があった際は、Aに「異常時指示の頓服薬を服用」と記載しましょう。また、そのほかに実施したケアや患者さんに伝達した事項があれば、同じくAの項目に記録してください。

R（レスポンス）の書き方

R（レスポンス）には、Aで行ったケアや指導に対する患者さんの反応を客観的に記載します。たとえばAに「異常時指示の頓服薬を服用」と記載した場合は、「服薬から3時間程度の睡眠により、熱が下がる」など、Aに対する反応を書きましょう。

Rには、先に記録したF・D・Aに関連する反応を記載するのが基本です。Rの段階で、血圧上昇など新たにケアが必要な反応が見られた場合は、Fを「血圧上昇」として別のDARで管理します。

経時記録の書き方

時系列に沿って起きた事柄を順に記録する経時記録は、「日時」と「記事」の2つの項目に詳細を自由に記載することが一般的です。入院時～初期計画立案の経過や、容体急変など何らかのトラブル発生時、カンファレンスの記録時などに用いられます。

【記述例】

経時記録を作成する際は、「見た／聞いたこと」「行ったこと」「気づいたこと」の3点を要約するのがポイントです。これら3つの点を整理すれば、誰が見ても分かりやすい記録作成ができます。

看護記録を書くときにやってはいけないNGの書き方

看護記録を書く際に注意すべきNGの書き方は、主に以下の2点です。

また、1つのSOAP・DARに複数の問題点・出来事が混在する、不必要な情報を詰め込みすぎるなどの書き方にも注意してください。問題点・出来事は1つに絞り、一貫性のある情報を記述することが大切です。

以下の記事では、看護記録を書く際のマナーを詳しく解説しています。看護記録作成の方法に迷っている方は、あわせてチェックしてみてください。

看護記録のマナー

充実した看護記録を書くうえでのポイント5つ

看護記録の作成が苦手な方でも、いくつかのポイントを押さえることで、適切かつスムーズに看護記録を書けるようになります。

5つそれぞれのポイントについてより詳しく紹介します。

患者さんの病態生理を理解する

看護記録を書く際は、まず患者さんの病態生理をしっかり理解しておくことが欠かせません。病態生理とは、対象となる患者さんの身体機能の状況や、異常をきたしている原因についての情報を指します。

病態生理を理解すれば、どういった点に着目すればよいかが分かりやすくなり、スムーズに記録できるだけでなく必要な情報を漏れなく記載することが可能です。

問題点を順序立てて書く

看護記録は、問題点を順序立てて書くことで、書きやすさ・分かりやすさが格段に向上します。順序立てて書くのが苦手な場合は、下記の項目を意識して作成してみましょう。

看護記録は、「患者さんの変化」を把握するためにも重要な情報となります。患者さんの現在の状態そのままを単純に並べて書くのではなく、前後の変化についても明確に記しておきましょう。患者さん本人やその家族へのケアに役立てられるだけでなく、ほかの医療スタッフもスムーズに対応できるようになります。

誰が読んでも分かる表現を使う

看護記録は、たとえどのような形式・書式であっても、「誰が読んでも分かる表現をすること」が欠かせません。5W1Hを意識し、曖昧な表現を避け、専門用語や略語をなるべく控えて、すべての方に伝わるような看護記録を作成しましょう。

なかでも、特にありがちなのが曖昧な表現の多用です。「発熱・腹痛と少量の嘔吐が見られ、胃腸炎の可能性がある」などはすべてが曖昧で、主観的な表現もしています。この場合、「37.8℃の発熱、腹痛の訴えあり。コップ2杯程度の嘔吐も見られている。」と明確にすべき部分は詳細を記載し、主観的となる情報はあえて出さない内容を心がけましょう。

使用する用語・略語は施設内で統一する

誰が読んでも分かる表現を用いるためには、専門用語・略語をなるべく避けるほうが無難です。しかし、専門用語や略語を避けて正式名称で統一していては、スムーズに看護記録を作成できないケースもあるでしょう。

誰が読んでも分かる表現で、かつ効率的に看護記録を作成したい場合は、使用する用語・略語を施設内で統一する方法もあります。施設内で用語・略語の統一ルールを定める際は、保健医療情報分野の標準規格や各ガイドラインなどに掲載されている用語・略語を使用するとよいでしょう。

またこの場合、施設にかかわるすべての医療従事者が、各用語・略語が示す意味を十分に理解しておく必要があります。

可能な限り簡素化して見やすく書く

看護記録は、できる限り簡素化して、シンプルな記述を心がけましょう。不要な情報まで記述すると、重要な情報が埋もれ、必要な情報を見つけにくくなります。情報共有の際に長文に目を通す必要があり、業務負担の増加につながることもデメリットです。

簡潔で分かりやすい文章を書くには、1文に1つの内容のみを記述し、文章は短めに区切るのがポイントです。箇条書きで情報を整理するのもよいでしょう。

以下の記事では、看護記録を効率的に書くコツを解説しています。看護記録記入に時間がかかりやすい方は、参考にしてみてください。

【看護師の悩み】看護記録を書くのが遅いのをどうにかしたい!

まとめ

看護記録とは、看護職員が看護実践の一連の過程を記録したものです。看護実践の事実を証明するため・一貫性や継続性を担保するため・質の向上を図るために作成します。

看護記録の作成形式にはSOAP・DAR・経時記録の3つがあります。それぞれ特徴や書き方が異なるうえ、ケースによってあらゆる作成形式を用いることが特徴です。すべての作成形式について十分に理解しておくとよいでしょう。

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※当記事は2023年10月時点の情報をもとに作成しています