• 2022年7月4日
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看護記録とは?基本的な書き方・記述例&書く時のポイントを徹底解説

 

さまざまな場所で活躍するすべての看護師は、看護実践を行う際、一連の過程を「看護記録」に記録しなければなりません。看護記録の作成は看護師の平時における重要な業務となるため、基本的な看護スキルに加えてなるべく早い段階で身につけておくべきスキルといえるでしょう。

そこで今回は、看護記録の概要や目的から、5つの構成要素、作成形式、基本的な書き方、看護記録を書く際のポイントまで詳しく解説します。看護記録の基礎知識・作成スキルを身につけたい看護師や、看護記録の作成が苦手な看護師は、ぜひ参考にしてください。

看護記録とは

看護記録とは、看護師が現場で実践した一連の看護過程を記録したものです。「誰がいつどのような看護ケアを行ったのか」を中心に、患者さんのあらゆる情報を記載します。

看護記録は、患者さんの全情報を記述した診療録の「経過記録」に位置付けられます。なお、経過記録には「POS(問題志向型システム)」と「DAR(フォーカス・チャーティング)」の2種類の書式があります。

看護記録の目的

看護記録を作成する主な目的は、下記の3つです。

看護を実践した事実の証明

看護記録を作成することで、患者さんに対して適切な看護を実践したという事実の証明となります。何らかの理由によって、患者さんやその家族と医療従事者でトラブルが起こる可能性もゼロではありません。このとき、看護記録は看護実践の事実証明に重要な資料となるでしょう。

〇看護実践の一貫性・継続性の担保

看護記録を作成し、作成した看護記録を看護師間で共有することによって、患者さんへの看護ケアの一貫性や継続性を担保できます。

〇看護実践の評価・質の向上

看護記録に記載された看護実践内容を看護師間で振り返り、かつ評価することによって、全体的な看護ケアの質の向上に資するでしょう。看護記録は、質の高い看護ケアを提供することに大きくつながります。
(出典:日本看護協会「看護記録に関する指針」

看護記録の構成要素5つ

看護記録の構成要素5つ

  • 基礎情報
  • 看護問題リスト
  • 看護計画
  • 経過記録
  • 看護サマリー

上記すべての要素について記されていなければ、必要な情報を記載しきれているとみなされないため、看護記録を作成する際は必ずすべての要素について入力し、不備がないかをしっかり確認することが大切です。

ここからは、各要素について詳細を説明します。

基礎情報

基礎情報とは、対象となる患者さんを理解するため、現状および、今後必要となる看護ケアや、起こり得る課題を判断するために必要な基本情報です。具体的には、下記のような要素で構成されます。

基本情報
  • 患者さんのプロフィール(氏名・年齢・血液型・ライフスタイルなど)
  • 入院・来院の経緯
病歴
  • 主訴
  • 既往歴
  • 現病歴
  • 家族歴
診断所見
  • 視診・聴診・触診・打診などで収集したデータ
検査データ
  • 尿や血液の含有成分値
  • 他院での検査データ

基礎情報の中には患者さんの個人情報やプライバシーにかかわる情報も含まれているため、取り扱いには注意が必要です。

看護問題リスト

看護問題リストとは、患者さんが抱える問題を抽出し、かつ優先順位をつけた情報のことです。患者さんがどのような状況に置かれており、どのような看護ケアが必要なのかを把握するため、優先度の高いものから看護ケアを行うために必要な情報となります。

看護問題リストでは、「NANDA-I」や「カルペニート」などあらかじめ分類化されたリストをもとに、患者さんに適した看護診断を選択することが基本です。職場や患者さんによっても使用する看護診断は異なるため、勤務先では主にどの看護診断を活用しているかをまず把握しておくとよいでしょう。

看護計画

看護計画とは、抽出した看護問題をもとに、問題解決に向けた個別ケアの計画と観察項目、目標を記載したもののことです。観察項目や目標、計画内容は、看護問題ごとに記載する必要があります。

計画内容は「観察計画(O-P)」「教育計画(E-P)」「援助計画(T-P)」の3つに分けて書き出すことが一般的です。このとき、看護師を主語とせず、患者さんを主語として記入するようにしましょう。

書き終わった看護計画は、患者さんやその家族に見せてあらためて口頭で看護計画を説明します。患者さんやその家族から同意を得られれば、看護計画の書面にサインをしてもらいます。

経過記録

経過記録とは、患者さんの意向や健康問題、治療内容、実践した看護内容の経過を要約したものです。基本的に、看護計画にもとづいた看護ケアを実践したのちに記入します。

前述の通り、経過記録は「POS(問題志向型システム)」と「DAR(フォーカス・チャーティング)」の2種類のうちいずれかの書式で作成しますが、多くの病院ではPOSが採用されています。

経過記録は看護記録の中でも、実施した治療内容・ケア内容や責任の所在が明確になる部分であるため、情報不足や曖昧な表現はなるべく避けて、より詳しく記入することがポイントです。

看護サマリー

看護サマリーとは、対象となる患者さんの経過や情報を要約したものです。看護記録を作成するたびに毎回必ず必要となるわけではなく、他院や在宅ケアへの移行時に、看護ケアの継続性を担保するために作成します。対象患者さんの退院日が決まったタイミングで書き始めるケースが多いといえるでしょう。

看護サマリーには、患者さんの基本的な情報から入院中・治療中の経過、看護問題、日常生活の活動状況などを記載します。また、看護サマリーの書式は各施設で異なることも特徴です。看護師が作成した看護サマリーをチェックするのは医療従事者のみとは限りません。そのため、専門用語や略語はなるべく避けて誰でも分かる表現を心がけることが大切です。

看護記録の作成形式|それぞれのメリット・デメリット

看護記録の作成形式|それぞれのメリット・デメリット

経過記録にはPOSとDARの2種類の形式があると紹介しましたが、看護記録にはDARに加えて、「SOAP」と「経時記録」の合計3種類の形式があります。書き方はそれぞれの形式で細かに異なりますが、いずれも情報収集やアセスメント、看護計画などが必須となる点に変わりはなく、基本的な概念は共通しているといえるでしょう。

SOAP

下記の4項目に沿って記載する

  • S(subjective):主観的情報
  • O(objective):客観的情報
  • A(assessment):アセスメント・評価
  • P(plan):看護計画
DAR

下記の4項目に沿って記載する

  • F(focus):フォーカス(問題・注意点・出来事)
  • D(data):データ(主観的・客観的情報)
  • A(action):アクション(看護計画)
  • R(response):レスポンス(看護結果)
経時記録 明確な時間軸に沿って出来事・記録内容・観察結果を記載する

ここからは、SOAP・DAR・経時記録の各作成形式について、特徴やメリット・デメリットを紹介します。

3-1. SOAP

SOAPは、経過記録の一般的な書式であるPOSの内容にもとづいて、下記の4項目ごとに看護記録を記入する方法です。いわゆる、「問題」に焦点を当てた看護記録となります。

S(subjective):主観的情報 対象となる患者さん本人の自覚症状や訴え、さらに患者さんの家族の意向といった主観的な情報を記録します。
O(objective):客観的情報 対象となる患者さんの検査・診察や観察から得られる客観的情報を記録します。
A(assessment):アセスメント・評価 主観的情報・客観的情報で得たデータを分析し、患者さんの現状や今後必要となる対応を総合的に判断し、アセスメント・評価として記録します。
P(plan):看護計画 アセスメント・評価として記録した対応方針のより具体的な実施内容を記載します。

SOAPの最大のメリットは、対象となる患者さんの1つの問題に着目したシンプルかつ明確な記録を行える点です。分かりやすい形式であることから、担当スタッフとの情報共有もスムーズとなるでしょう。一方で、複数の問題に着目した長期間でのプランには適さない点がデメリットです。

DAR

DARは、「出来事」に焦点を当てた看護記録であり、下記の4項目ごとに記入する方法です。「フォーカス・チャーティング」とも呼ばれています。

F(focus):フォーカス 対象となる患者さんの問題や、問題解決に向けた具体的なケア内容、さらにその先の目標に焦点を当てて、出来事や懸念点を記録します。
D(data):データ 検査結果やバイタルサインといった主観的・客観的な情報や、何らかのケアが必要な状況について記録します。
A(action):アクション 看護師をはじめとした医療スタッフが、フォーカスに記録した内容に対して行った治療・指導や今度の計画を記録します。
R(response):レスポンス アクションに記録した内容に対する患者さんの結果や反応を記録します。

DARのメリットは、実施した看護ケア内容とそれに対する患者さんの反応が明確となり、看護実践のプロセスが非常に分かりやすい点です。一方で、記録する看護師によって取り上げる出来事の柔軟性が高いため、経過の比較が難しく記録すべき事柄が増えやすい点はデメリットといえるでしょう。

経時記録

経時記録とは、対象となる患者さんの現在の状態や、実施した治療・看護ケアを時系列に沿って詳しく記入する方法です。POSやDARとは異なり、問題や出来事などの事柄に焦点を当てて記録する形式ではありません。

経時記録では、「いつ、どこで、誰が、どうなったか/どのようにしたか」を明確に記録することがポイントです。起きた事柄を順に書き、医師や患者さんおよびその家族にどのように対応したかまで詳細に記録します。

経時記録のメリットは、経時的に記録するため誰が見ても分かりやすい点です。またPOSやDARのような形式にとらわれることはないため、記録のしやすさもメリットといえます。一方で、細かな対応までを記録する必要があることから、手間と時間がかかるだけでなく、書き方によっては非常に分かりづらくなってしまうというデメリットにも注意が必要です。

看護記録の保存期間

看護記録の保存期間は、法律によって「2年間」と定められています。とはいえ、看護記録は医療ミスの疑いをかけられた場合に正当性を主張するためのれっきな証拠として取り扱うことができるため、2年以上にわたり保存している病院も多いことが特徴です。

また、注意すべきは保存期間だけではありません。看護記録は多くの個人情報が記載されているため、保存方法にも気を遣う必要があります。患者さんへ医療・介護サービスを提供する関係者や、入退院などの事務管理・病棟管理にかかわる関係者以外が閲覧できないよう、適切に保管場所へと収めることが重要です。電子カルテの場合、システムを使用しない際は迅速にログオフするなど、情報漏えいを防ぐための入念な対策を講じましょう。
(出典:日本看護協会「看護記録に関する指針」

看護記録の基本的な書き方と記述例

看護記録の基本的な書き方と記述例

看護記録は、作成方法によって記録項目や項目の順番が異なります。また看護記録を用いて他職種との連携をとることから、誤解を招くような表現や曖昧な表現をすると患者さんへの適切な療養を行えなくなる可能性があります。そのため、客観的でかつ誤解を招かないような表現で書くことをを心がけましょう。

ここからは、SOAP・DAR・経時記録のそれぞれの書き方と記述例を紹介します。

SOAPの書き方

「問題」に焦点を当てたSOAPは、「S(subjective):主観的情報」から記述することが基本ですが、場合によっては「A(assessment):アセスメント・評価」から記述することもあります。

〇「S(主観的情報)」から書く方法

「SOAP」という言葉の順番通り、主観的情報から客観的情報、アセスメント・評価、看護計画の順で書いていき、対象となる利用者さまの状況や問題点、今後の計画を整理する方法です。

〇「A(アセスメント・評価)」から書く方法

SOAPは、アセスメントから考える(書く)ことで、情報量の多さによって問題点が不明瞭となることを防げるだけでなく、書きやすさも向上します。この場合、S(主観的情報)やO(客観的情報)は、アセスメントに注力して見つけたさらなる問題点に対する情報となります。

SOAP形式による一般的な記述例は、下記の通りです。

【記述例】

S(主観的情報) 「昼食を食べた後から少し息苦しさを感じる。」
O(客観的情報) 「定期的に空咳をしている。チアノーゼはないものの、聴診にて左肺に副雑音あり。」
A(アセスメント・評価) 「息苦しさや空咳、聴診の結果から、排痰が不十分であることが考えられる。自己排痰が困難なため、排痰を促す必要がある。」
P(看護計画) 「排痰を促すべく、吸引・体位ドレナージを行い、定期的にSpO2の観察を行う。また、場合によって呼吸リハビリテーションも実施する。」

DARの書き方

「出来事」に焦点を当てたDARは、独立したF(フォーカス)項目を自由に記載したのち、F項目ごとのD・A・Rを順に記録することが基本です。

【記述例】

F(フォーカス) 発熱
D(データ) 体温:37.9℃、脈拍:93、血圧:111/70、SPO2:93%
倦怠感があり、ぐったりとしている。
「身体がだるく寒気がする。吐き気はしないが食欲もあまりない。」
A(アクション) 異常時指示の頓服薬を服用。電気毛布を使用。
R(レスポンス) 体温:36.9℃、脈拍:84、血圧:103/64、SPO2:96%
服薬から3時間程度の睡眠により、熱が下がる。
「まだ倦怠感はありますが、寒気はしません。お腹がすきました。」

DAR形式で看護記録を実施するうえで重要となるポイントが、主観的ではなく客観的な表現を心がけることです。実施したケア内容や予測した情報を事細かに書くと、本当に重要な情報が分かりづらくなってしまうため、なるべく簡潔に重要な要素のみを記載するようにしましょう。

経時記録の書き方

時系列に沿って起きた事柄を順に記録する経時記録は、「日時」と「記事」の2つの項目に詳細を自由に記載することが一般的です。入院時~初期計画立案の経過や、容体急変など何らかのトラブル発生時、カンファレンスの記録時などに用いられます。

【記述例】

日時 記事
〇月〇日 10:00 親とともに来院し、403号室に入院される。車いすからベッドへの移乗は、本人にベッド柵を掴んでもらい担当者が両わきを抱えることで可能。コミュニケーションも問題なくとれる。入院前は自宅で1人暮らし。

経時記録を作成する際は、「見た/聞いたこと」「行ったこと」「気づいたこと」の3点を要約することがポイントです。これら3つの点を整理することで、誰が見ても分かりやすい記録作成ができます。

看護記録を書くうえでのポイント4つ

看護記録を書くうえでのポイント4つ

看護記録の作成が苦手な方でも、いくつかのポイントをおさえることで、適切かつスムーズに看護記録を書くことが可能です。

看護記録を書くうえでのポイント4つ
  • 患者さんの病態生理を理解する
  • 問題点を順序立てて書く
  • 誰が読んでも分かる表現を使う
  • 使用する用語・略語は施設内で統一する

最後に、4つそれぞれのポイントについてより詳しく紹介します。

患者さんの病態生理を理解する

看護記録を書く際は、まず患者さんの病態生理をしっかり理解しておくことが欠かせません。病態生理とは、対象となる患者さんの身体機能の状況や、異常をきたしている原因についての情報を指します。

病態生理を理解することで、どういった点に着目すればよいかが分かりやすくなり、スムーズに記録できるだけでなく必要な情報を漏れなく記載することが可能です。

問題点を順序立てて書く

看護記録は、問題点を順序立てて書くことで、書きやすさ・分かりやすさが格段に向上します。順序立てて書くことが苦手な場合は、下記の項目を意識して作成してみましょう。

  • 現在の状況は、前日の状況と比較してよくなっているか・悪くなっているか・横ばいか
  • 翌日朝にかけて、または夜にかけて状態はどのような変化が予測されるか

看護記録は、「患者さんの変化」を把握するためにも重要な情報となります。患者さんの現在の状態そのままを単純に並べて書くのではなく、前後の変化についても明確に記しておきましょう。患者さん本人やその家族へのケアに役立てられるだけでなく、ほかの医療スタッフもスムーズに対応できるようになります。

誰が読んでも分かる表現を使う

看護記録は、たとえどのような形式・書式であっても、「誰が読んでも分かる表現をすること」が欠かせません。5W1Hを意識したり、曖昧な表現を避けたり、専門用語や略語をなるべく控えたりして、すべての人に伝わるような看護記録を作成しましょう。

中でも、特にありがちなのが曖昧な表現の多用です。「発熱・腹痛と少量の嘔吐が見られ、胃腸炎の可能性がある」などはすべてが曖昧で、主観的な表現もしてしまっています。この場合、「37.8℃の発熱、腹痛の訴えあり。コップ2杯程度の嘔吐も見られている。」と明確にすべき部分は詳細を記載し、主観的となる情報はあえて出さない内容を心がけましょう。

使用する用語・略語は施設内で統一する

誰が読んでも分かる表現を用いるためには、専門用語・略語をなるべく避けるほうが無難です。しかし、専門用語や略語を避けて正式名称で統一していては、スムーズに看護記録を作成できないケースもあるでしょう。

誰が読んでも分かる表現で、かつ効率的に看護記録を作成したい場合は、使用する用語・略語を施設内で統一することもおすすめです。施設内で用語・略語の統一ルールを定める際は、保健医療情報分野の標準規格や各ガイドラインなどに掲載されている用語・略語を使用するとよいでしょう。

またこの場合、施設にかかわるすべての医療従事者が、各用語・略語が示す意味を十分に理解しておく必要があります。

まとめ

看護記録とは、看護職員が看護実践の一連の過程を記録したものです。看護実践の事実を照明するため・一貫性や継続性を担保するため・質の向上を図るために作成します。

看護記録の作成形式にはSOAP・DAR・経時記録の3つがあります。それぞれ特徴や書き方が異なるうえ、ケースによってあらゆる作成形式を用いることが特徴です。そのため、すべての作成形式について十分に理解しておくとよいでしょう。

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※当記事は2022年6月時点の情報をもとに作成しています

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